Devenir Bénévole

Identification du bénévole

Prénom (* obligatoire)

Nom (*)

Téléphone ou cellulaire (*)

Courriel

Expérience en lien avec le bénévolat

Est-ce votre première expérience de bénévolat? (*)
OuiNon

Avez-vous une formation académique et ou expériences qui pourraient vous aider dans votre rôle? (*)
OuiNon

Laquelle?

Disponibilités

AM (*)

LundiMardiMercrediJeudiVendrediSamediDimanche

PM (*)

LundiMardiMercrediJeudiVendrediSamediDimanche

Soirs (*)

LundiMardiMercrediJeudiVendrediSamediDimanche

Mois de l'année (*)

JanvierFévrierMarsAvrilMaiJuinJuilletAoûtSeptembreOctobreNovembreDécembre

Durée de l'enagement (*)

Long terme ou régulierEngagement ponctuel ou occasionnel

Profil du bénévole

(Plus d’une case peuvent être cochées)

TYPE(S) DE BÉNÉVOLAT DÉSIRÉ(S)
Comité (financement, organisation)Conseil d’administrationImplication dans des activités de loisirs (pousser fauteuils roulants, enlever des manteaux, etc.)Communication / AnimationSollicitation (vente de billets de financement)

TRAIT(S) DE PERSONNALITÉ DU BÉNÉVOLE
Aime le travail d’équipePorté sur le service direct aux personnesAime le travail nécessitant des compétences spécifiquesLeader, aime être en charge d’une équipeBon communicateur, aime animerAime le travail individuel

Autres informations

Disposez-vous d’un véhicule et d’un permis de conduire ? (*)
OuiNon

No de permis

Expiration

Seriez-vous prêt à utiliser votre véhicule pour transporter des membres? (*)
OuiNon

Avez-vous un casier judiciaire? (*)
OuiNon
Notez qu’une vérification des antécédents judiciaires pourrait être effectuée.

Avez-vous des allergies? (*)
OuiNon

Laquelle/lesquelles :

Avez-vous des limitations physiques qui vous empêchent d’exécuter certaines tâches? (*)
OuiNon

Laquelle/lesquelles :

Comment avez-vous entendu parler de notre organisme?

Intervenant(e) du CIUSSSAmi(e)Membre de l’APHCFacebookMédiasAutre

Autre (précisez) :

Personnes à contacter en cas d'urgence

PERSONNE 1 (*)
Nom

Téléphone

Lien avec vous

PERSONNE 2
Nom

Téléphone

Lien avec vous

PERSONNE 3
Nom

Téléphone

Lien avec vous

Je désire m'abonner à votre infolettre.