Devenir Membre

Devenez membre d’Envol Charlevoix pour faire de belles rencontres, vous informer, créer des liens, briser votre isolement et bénéficier de nos services et activités.

* Si vous êtes sur un appareil mobile et désirez plutôt être membre bienfaiteur plutôt qu’actif, svp défilez au bas de la page, un 2e formulaire s’y trouve

Devenir membre actif

Pour être admis dans notre organisme à titre de membre actif, vous devez répondre à l’ensemble des critères suivants :

  • Être une personne âgée de 18 ans et plus;
  • Avoir des limitations physiques : motrice, visuelle et/ou auditive;
  • Avoir le désir de participer aux diverses activités offertes par l’association;
  • Demeurer sur le territoire de la région de Charlevoix Est/Ouest;
  • Ne présenter aucune déficience intellectuelle et/ou démence;

Coût: 15$ / année!

Identification

Coordonnées

Volet diagnostic

PhysiqueAuditiveVisuelle

Portrait sommaire du membre

marchette/déambulateurfauteuil roulant manuelfauteuil roulant motoriséorthèse/prothèsecannetriporteur/quadriporteurAucune

seul(e)famille naturelleressource intermédiairefamille d’accueilCHSLD

transport adaptévoiture personnelle adaptéetaxivoiture personnelletransport collectif

Services connexes

État civil

Occupation

Dernier niveau de scolarité complété

Comment avez-vous entendu parler de notre organisme?

Commentaires / idées d’activités / intérêts

Paiement

En devenant membre actif d’Envol Charlevoix, je consens par la présente à ce que l’organisme puisse :

  • Traiter mes données personnelles (adresse, courriel, téléphone, date de naissance, sexe, tuteur, diagnostics, aides techniques, occupation, état civil, niveau de scolarité, nom de mes intervenants du CIUSSS), dans le but de me rejoindre, d’assurer ma santé, ma sécurité, celle de mes pairs et afin que l’organisme possède toutes les données et statistiques pour rédiger les demandes de financement auprès des bailleurs de fonds.
  • Me faire remplir une fiche santé si je participe aux groupes d’activités de jour.
  • Me contacter concernant les activités et les services.
  • Communiquer avec mon intervenant pivot du CIUSSS de la Capitale-Nationale, si j’en ai un.
  • Utiliser mes photos et mes vidéos prises lors des activités, pour des fins spécifiques d’utilisation et de publication dans des documents imprimés ou électroniques, rapports, dépliants, documents corporatifs, outils de promotion, bulletins d’information, site internet, réseaux sociaux et autres documents de même nature, et ce, dans un cadre professionnel.
  • M’envoyer les documents suivants :
    • Journaux d’information (Lueur d’Espoir et l’Envol)
    • L’infolettre, si je suis abonné(e)
    • Carte d’anniversaire
    • Invitation à des évènements spéciaux
    • Convocation à l’assemblée générale annuelle ou à toute autre assemblée générale spéciale
    • Renouvellement de mon adhésion à la date d’échéance


Devenir membre bienfaiteur

Pour être admis dans notre organisme à titre de membre bienfaiteur, il suffit d’avoir un intérêt pour la cause et/ou de faire partie du cercle familial ou amical des membres actifs.

Coût: 15$ / année

Identification

Coordonnées

Motif(s) de votre adhésion

Comment avez-vous entendu parler de notre organisme?

Commentaires / idées d’activités / intérêts

Paiement

En devenant membre bienfaiteur d’Envol Charlevoix, je consens par la présente à ce que l’organisme puisse :

  • Traiter mes données personnelles (adresse, courriel, téléphone, date de naissance, sexe, motif de mon adhésion) dans le but de me rejoindre et afin que l’organisme possède toutes les données et statistiques pour rédiger les demandes de financement auprès des bailleurs de fonds.
  • Me contacter concernant les activités et les services.
  • Utiliser mes photos et mes vidéos prises lors des activités, pour des fins spécifiques d’utilisation et de publication dans des documents imprimés ou électroniques, rapports, dépliants, documents corporatifs, outils de promotion, bulletins d’information, site internet, réseaux sociaux et autres documents de même nature, et ce, dans un cadre professionnel.
  • M’envoyer les documents suivants :
    • Journaux d’information (Lueur d’Espoir et l’Envol)
    • L’infolettre, si je suis abonné(e)
    • Carte d’anniversaire
    • Invitation à des évènements spéciaux
    • Convocation à l’assemblée générale annuelle ou à toute autre assemblée générale spéciale
    • Renouvellement de mon adhésion à la date d’échéance


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